Copagos II. ¿Mecanismo de control o de recaudación?
Un copago implica un reparto de costes entre la entidad aseguradora y la persona asegurada. El objetivo buscado puede ser una reducción del exceso de demanda (medida de control), o un fin recaudatorio (medida de financiación). Veremos ejemplos de ambos casos. También señalaremos que estas situaciones introducen tensiones entre dimensiones de eficiencia y equidad, lo que supone que el diseño de los copagos debe realizarse de una manera inteligente para no comprometer ninguna de las dimensiones.
En el anterior post revisamos el objetivo de un sistema de aseguramiento. Vimos que los seguros reducen el grado de incertidumbre de las personas ante el advenimiento de circunstancias negativas, distribuyendo riesgos entre la población asegurada y facilitando el pago de la asistencia necesaria ante la contingencia asegurada. No obstante, también señalamos que un efecto no deseado del aseguramiento es un cambio en los incentivos de las personas, lo cual puede llevar a tomar menos precauciones sobre el objeto o propiedad asegurada o bien a demandar una cantidad mayor de servicios, en comparación con la situación de no aseguramiento.
También vimos que la respuesta de las entidades aseguradoras (privadas o públicas) ante esta circunstancia es plantear un aseguramiento incompleto, es decir, plantear como mecanismo de control un reparto de riesgos (costes) entre entidad y persona asegurada. En el caso de que la contingencia suponga el uso de un servicio, es el denominado copago.
Sin embargo, el copago también puede responder a un segundo objetivo: servir como fuente adicional de financiación para la entidad aseguradora (además de la prima o de los impuestos inicialmente previstos).
Ante la presencia de un copago, ¿cómo saber si el objetivo se dirige al control del exceso de demanda o como mera herramienta de financiación? Aunque la respuesta es compleja pensemos que la clave está en el comportamiento de los usuarios. Si los usuarios pueden decidir con una cierta discrecionalidad la cantidad del servicio que van a demandar, el copago tiene sentido como medida de control. En cambio, si ante una contingencia determinada, la cantidad de servicios que se debe recibir está claramente predeterminada por parámetros técnicos o profesionales, entonces no es creíble que el copago se emplee como medida disuasoria. En este segundo caso, el motivo apunta claramente a la obtención de financiación adicional.
Pensemos en una persona que padece Diabetes Mellitus y es insulinodependiente. Ello implica que debe ajustarse al número de tomas y a una cantidad diaria de insulina que le prescribe su médico. Ni más, ni menos. Si la cantidad fuera significativamente mayor o menor tendría una descompensación glucémica y su salud estaría en riesgo. La demanda de insulina de esta persona no está mediada por el hecho de disponer de un seguro. El estar asegurada no la predispone a consumir una cantidad mayor de insulina. Por tanto, un copago sobre esta situación tiene un objetivo únicamente recaudatorio. Otro ejemplo de copago recaudatorio sería el cobro de una cantidad monetaria por día de estancia hospitalaria (tal y como ocurre en bastantes países europeos). Toda vez que no es el paciente ingresado el que decide el número de días que va a permanecer en el hospital, sino el médico responsable de su tratamiento y seguimiento, en este caso la medida no es el control del sobreuso del servicio hospitalario. Consideremos ahora una tercera situación. Supongamos que lo que analizamos es el número de veces que un paciente consulta a un especialista. Posiblemente el número de consultas dependerá del coste que tenga cada consulta para esa persona. Coste en tiempo de desplazamiento y de espera en la consulta, pero también un coste monetario si la persona tuviera que pagar la consulta íntegramente de su bolsillo. El aseguramiento sanitario reducirá ese coste monetario (si el aseguramiento es total lo reducirá a cero), lo cual puede influir en el número de consultas que esta persona quiera realizar. En este caso un copago puede actuar tanto como elemento de financiación como de herramienta de control.
En el caso de los cuidados de larga duración, para plantearnos si un copago responde más a uno u otro objetivo habría que considerar no solo la naturaleza de los propios servicios (muy dispar), sino también la situación de la persona con limitaciones en su autonomía, sus características y preferencias personales y las de su entorno. No obstante, arriesgaremos dos ejemplos en este campo. En primer lugar, un copago puede plantearse como medida de control en el caso de la utilización de centros de día o del uso de los servicios de ayuda a domicilio, siempre que fuera el usuario quien determinara la cantidad de tales servicios que desea recibir, aunque ya advertimos que en nuestro país dichas cantidades están prefijadas en el caso del SAAD. Por tanto, ello apuntaría más al motivo recaudatorio. En el caso de un ingreso permanente en una residencia, segundo ejemplo, dado que las encuestas nos señalan que la mayoría de población prefiere residir en su hogar, parece que el motivo también apunta más al elemento de financiación. Solo ante un caso en el cual el usuario pudiera elegir entre varias residencias de calidad conocida y diferentes precios de servicio podríamos plantearnos que es el motivo de control de la demanda el que motiva la existencia del copago.
En todo caso, aun cuando el aseguramiento incompleto y el reparto de costes no tengan un objeto meramente recaudatorio sino que persigan reducir el exceso de demanda, respecto a la situación de no aseguramiento, se deberá afrontar una difícil disyuntiva: si el copago es débil, el incentivo a una sobre demanda no desaparecerá. En cambio, si el copago es fuerte el objetivo principal del seguro (reducir el grado de incertidumbre de las personas ante el advenimiento de circunstancias negativas) quedaría seriamente dañado, más cuando las personas que disponen de menores recursos están más expuestas a ciertos riesgos como la enfermedad o la dependencia. Así pues, los repartos de costes/copagos introducen una fuerte tensión entre las dimensiones de eficiencia y equidad. Ello supone que el diseño de los copagos debe realizarse de una manera inteligente para tratar de mejorar en una dimensión y no empeorar la otra.
En general, para conseguir este difícil equilibrio, como condiciones necesarias, aunque no suficientes, debemos ser conscientes de que si el objetivo del copago es servir de herramienta de control, ello solo ocurrirá cuando existe un cierto grado de libertad en las decisiones de los usuarios en sus demandas, puesto que si están condicionadas por criterios técnicos-profesionales no puede hablarse de uso excesivo o inadecuado por su parte. En segundo lugar, su aplicación no debe comprometer el acceso a los servicios de aquellas personas con menor renta y/o mayor necesidad. Si no, el copago se convertiría en un impuesto sobre la enfermedad y la dependencia. En tercer lugar, la relación entre los costes de administración del copago y la recaudación no debe ser desfavorable.
En España, en el marco del Sistema Nacional de Salud únicamente los medicamentos prescritos con receta (no así los de uso hospitalario) y ciertas prótesis están sujetas a copago, mientras que el resto de servicios sanitarios se encuentran exentos. En el caso del SAAD, no ha ocurrido lo mismo con el diseño y aplicación de los copagos. A ello dedicaremos el tercer post sobre copagos, con el que cerramos la serie.
(*) Juan Oliva, Luz Mª Peña Longobardo y Raúl del Pozo Rubio son profesores del Departamento de Análisis Económico y Finanzas de la Universidad de Castilla La Mancha. Su actividad científica está centrada en la economía y gestión de la salud, con especial interés en el impacto económico de las enfermedades, el uso de la evaluación económica aplicada a la toma de decisiones Y el análisis de los cuidados de larga duración.
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